| Perhatian : Pastikan semua data yang Anda isikan benar sesuai pada ijazah !!
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU Th. 2022 / 2023
1.
   Nomor Pendaftaran : Akan muncul jika sudah serah berkas
2.
   Nama Calon Peserta Didik :
    a. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
    b. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
3.
  Kelahiran  
    a. Tempat lahir :
    b. Tanggal Lahir :
4.
  Jenis Kelamin :
5.
  Agama :
6.
  Anak ke- : dari bersaudara
7.
  a. Status dalam keluarga :
    b. Kondisi :
    c. SKTM / KPS (Khusus Kondisi Siswa Kurang Mampu) :
    d. Berat Badan : kg
    e. Tinggi Badan : cm
    f. Golongan Darah :
    g. Buta Warna :
8.
  Tempat Tinggal/ Alamat yang dapat dihubungi
    a. Alamat Siswa :
  b. Kecamatan :
  c. Kabupaten :
    d. Kode Pos :
    e. Telpon Siswa/ Hand Phone :
    f. E.Mail :
9.
  Sekolah Asal
  a. Nama Sekolah :
  b. Alamat Sekolah :
  c. Status Sekolah :
10.
  Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)
  a. Tahun Lulus :
  b. Nomor Peserta Ujian SMP/MTS :
11.
  Nama Lengkap Orang Tua
  a. Nama Ayah :
        1)NIK Ayah :
        2)Pendidikan Ayah :
        3)Penghasilan Ayah : Rp.
  b. Nama Ibu :
        1)NIK Ibu :
        2)Pendidikan Ibu :
        3)Penghasilan Ibu : Rp.
12.
  a. Alamat Orang Tua :
    b. Telp./ Hand Phone Orang Tua :
13.
  Pekerjaan Orang Tua  
  a. Ayah :
  b. Ibu :
14.
  Wali Siswa  
    a. Nama Lengkap Wali :
  b. Alamat Wali :
    c. Telp. :
15.
  Nilai RAPORT Semester 5  
    a. Bahasa Indonesia :
    b. Matematika :
    c. I P A :
    d. Bahasa Inggris :
    e. Sertifikat :
16.
   Pilihan Jurusan : Pilihan 1 Pilihan 2
17.
   Setelah Lulus :